关注官方微信
微信号:CMA-CTS

国外CAP和HAP诊治指南中的主要观点

来源 作者 贺蓓 周庆涛 添加时间 2012/1/17 点击次数 24338

3年来,国外发布了一些CAP和HAP指南。一些国外指南制定遵循循证医学的方法,在大量研究相关文献的基础上,推荐诊治方法。下面是部分指南的主要观点,供参考。

一、CAP新指南
  主要有三个:美国IDSA/ATS 2007 CAP指南、欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南和日本CAP指南。
  (一)、IDSA/ATS CAP 指南(Clinical Infectious Diseases 2007,44:S27–S72)
1.病原学诊断检查方法的选择:门诊患者可以不进行病原学检查;住院患者根据临床特点可有选择的进行检查。包括治疗前血培养、痰涂片和痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原等检测;对于重症肺炎患者至少要进行血培养、痰培养、军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原检测,气管插管患者应行气管内抽吸物培养。       
2. 根据CAP严重程度, 决定治疗地点:最初治疗的地点的选择,如门诊、住院或ICU治疗,是处理CAP患者最重要的因素之一。研究表明,有相当比例的CAP患者在入院24至48小时后需要转入ICU治疗,与直接进入ICU的患者相比,这部分患者的死亡率更高。
采用CAP预后评估指标可帮助确定患者是否需要住院或ICU,如PSI评分或CURB-65分级。CURB-65评分0~1分者门诊治疗,≥2分者应住院治疗,3~5分者常需ICU治疗。PSI分级:Ⅰ-Ⅱ级者门诊治疗,Ⅲ级可留观或短期住院,Ⅳ-Ⅴ级者住院治疗;患者服药能力欠缺、无门诊治疗条件者需住院治疗。
  符合下列1项主要标准或3项次要标准可以直接进入ICU治疗:
  主要条件:脓毒性休克需使用血管加压药者、急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者;
  次要条件:R≥30次/分;氧合指数≤250;多肺叶受累;昏迷;氮质血症(BNU≥20mg/dL);          白细胞减少(WBC<4000/mm3);血小板减少(Plt<100000/mm3);深部体温<36℃;
低血压需液体复苏。         
  3. 抗生素治疗问题:初始抗生素治疗时间:住院患者在诊断CAP后,应在急诊室就给予第一剂量的抗生素治疗。
从静脉改为口服的时间:当患者血液动力学稳定、临床情况改善、能够口服并且具有正常胃肠功能时,可以改为口服治疗。患者病情稳定后即可出院,无需住院观察口服抗生素疗效。
  抗生素使用疗程:CAP患者治疗至少5天;体温正常48至72小时,在停止治疗前,不
超过一项不稳定的CAP相关临床症状。初始治疗对病原微生物无效,或肺炎继发于肺外感染(脑膜炎、心内膜炎),须延长抗生素疗程。
经验性治疗:较以前指南改动不大,但更多的证据支持对重症肺炎给予联合治疗。增加了一种可选择的β-内酰胺类抗生素——厄他培南,可用于有革兰阴性病原菌感染但没有假单孢菌感染危险因素的住院患者。           
门诊治疗A:既往体健、没有耐药肺炎链球菌(DRSP)感染危险因素者。B:大环内酯类单药治疗(阿奇霉素、克拉霉素、红霉素).C:多西环素。具有合并症(如慢性心、肺、肝、肾疾病,糖尿病、酗酒、肿瘤、脾切除、免疫缺陷或使用免疫抑制剂、3月内使用抗生素者)或具有其他DRSP感染危险因素者:A:呼吸喹诺酮单药(莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星(750mg);B:β-内酰胺类联合大环内酯类(首选大剂量阿莫西林1g 每日3次,或阿莫西林/克拉维酸;头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛亦可选;多西环素可作为大环内酯类的替代药);C:在对大环内酯类耐药的肺炎链球菌感染率超过25%的地区,建议使用多西环素代替大环内酯类药。
住院患者(非ICU)A. 呼吸喹诺酮类单药;B. β-内酰胺类联合大环内酯类(β-内酰胺类首选头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林;厄他培南可选择性使用;多西环素可作为大环内酯的代替药)。
ICU患者:β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦)联合阿奇霉素或喹诺酮类。铜绿假单胞菌感染选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)联合以下三项之一:A.环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)   B. 一种氨基糖苷类药加阿奇霉素   C. 一种氨基糖苷类药加一种抗肺炎链球菌喹诺酮类药。MRSA感染,加万古霉素或利奈唑胺。
针对病原治疗:一旦病原微生物明确即应直接针对其进行治疗。甲型流感病毒感染应早
期治疗(起病48小时以内),可使用奥司他韦或扎那米韦;起病与流感流行一致,有H5N1禽流感疫区接触史者需检测H5N1禽流感病毒,怀疑H5N1禽流感病毒感染者给予奥司他韦和针对最常见的继发细菌感染(肺炎链球菌、金葡菌)的抗菌药物治疗。
无反应肺炎的处理:15%的CAP患者对最初经验性治疗没有反应,可根据主要原因进行分析。
4.其他治疗:充分液体复苏仍不能纠正的感染性休克患者可考虑早期使用活化蛋白C(入院24小时以内);具有低氧血症和呼吸窘迫的患者可先尝试无创通气;具有弥漫的双侧肺炎或ARDS的患者接受机械通气时需采用小潮气量(6ml/Kg 理想体重)。
5. CAP预防:肺炎球菌疫苗:≥65岁,或2~64岁具有高危因素者,肌注,每5年一次;灭活流感疫苗:≥50岁,或6月-49岁具有高危因素者,肌注,每年一次;减毒流感疫苗:5~49岁健康,具有高危因素者避免使用,鼻喷剂,每年一次。
(二)、The LRTI ERS/ESCMID 2005指南(European Respiratory Society and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases)
1.门诊治疗:(1)CAP与其他呼吸道感染的鉴别:胸片。(2)门诊治疗患者不建议行病原学检查。(3)抗生素:首选四环素和阿莫西林。药物过敏者,在肺炎链球菌对大环内酯类耐药率较低的国家可选用新大环内酯类,如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。当所有一线用药都高度耐药时,可考虑左氧氟沙星和莫西沙星。(4)抗病毒:不推荐常规抗病毒治疗。只有高危患者,具有典型流感表现且处于流感疫区时,可考虑抗病毒治疗。
2.住院治疗:(1)住院标准:至少应参考PSI和CURB评分中的一项。PSI Ⅳ、Ⅴ级和/或CURB ≥2分者应收住院。(2)住ICU标准:满足以下至少2条:收缩压<90mmHg,氧合指数<250,胸片示多肺叶受累(2叶以上)、需要机械通气或血管加压药>4h.(3)住院患者的病原学检查:入院CAP患者均应查血培养,有胸腔积液者应行诊断性胸腔穿刺检查,经支气管镜行支气管肺泡灌洗(BAL)和保护性毛刷(PSB)检查有助于明确病原学,尤其是BAL.脓性痰建议进行痰涂片和培养。重症肺炎或可疑军团菌感染患者应进行尿军团菌抗原检测。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌血清抗体检测对于流行病学调查更有意义,因此临床处理时不建议常规进行血清学检查。流感病毒、呼吸道合胞病毒。(4)治疗:抗生素疗程:一般7-10天,军团菌肺炎至少14天。静脉转口服:无明确标准,通常入院时最主要的临床表现好转后可转为口服治疗。其他治疗:急性呼吸衰竭患者应使用低分子肝素。无创通气可考虑使用,尤其对于合并COPD的患者。预防:流感疫苗(首选灭活流感疫苗,而不是减毒活疫苗),适用于65岁以上或其他具有危险因素的成年人,每年一次。肺炎球菌疫苗,适用于65岁以上或其他具有危险因素的成年人,每5-10年一次。
 
(三)、日本JRS 2005 指南
1、病原微生物分布:病原学与欧美不同点:肺炎链球菌耐药率高,尤其是对大环内酯类耐药率在50%左右。
2、病情严重程度评价:推荐PSI和CURB评分的应用,并根据日本国情将CURB评分进行改动,变成下列五项:
3、病原学检查:痰涂片和培养推荐用于住院患者,肺炎链球菌尿抗原检测推荐门诊、住院患者都要检查,血培养推荐重症肺炎患者进行,推荐进行流感病毒抗原的快速检测。住院患者推荐进行军团菌尿抗原检测。
4、判断是否非典型病原体肺炎标准:60岁以下;没有或基础疾病轻微;顽固咳嗽;肺部听诊不明显异常;无痰,或快速诊断未发现病原体;外周血白细胞计数少于10,000/μl。满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎,敏感性 77.9%,特异性 93.0%;满足上述1-5条中的至少3条应考虑为非典型肺炎,敏感性 83.9%,特异性 87.0%。
 
二、HAP新指南
主要有三个指南:(1)ATS/IDSA (USA):HAP/VAP/HCAP 2005年指南;(2)BSAC (UK):HAP 2008 年指南;(3)ISID (USA) :医院感染控制2008年指南。
(一)ATS/IDSA 2005 (ATS 1996年指南的更新)
1.HAP流行病学:HAP发生率为5~15例/1000例次住院者;HAP在ICU中占所有感染疾病的25%,其所使用的抗菌药物占50%以上;VAP在气管插管患者中发生率为9-27%,VAP在机械通气早期发病风险最高:5天内 3%/天,5~10天 2%/天,10天后 1%/天。由于多数患者机械通气时间不长,所以一半以上的VAP发生在机械通气4天以内。气管插管操作是VAP的危险因素,无创通气患者HAP少见。
HAP相关的死亡率约33%-50%,菌血症(尤其是铜绿假单胞菌和不动杆菌)、基础病为内科疾病、使用对病原菌无效的抗菌药物治疗的患者死亡率更高
2.HAP病原学:需氧G-杆菌最常见:铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌;G+球菌呈增加趋势:金葡菌(尤其MRSA),在糖尿病患者、头部创伤患者和收住ICU的患者中多见。
3.减少危险因素1)气管插管和机械通气:经口气管插管和经口留置胃管可预防鼻窦炎,从而降低VAP风险。持续声门下分泌物吸引可降低早发型VAP风险;气管导管气囊应保持在20cmH2O以上,避免误吸;呼吸机管路中的冷凝水应及时清除,避免进入气管导管和雾化器。(2)预防应激性溃疡出血:与H2受体拮抗剂相比,硫糖铝虽有减少VAP的趋势,但消化道出血发生率略增加。(3)应强化胰岛素治疗:使血糖控制在80-110mg/dl。(4)抗感染治疗前均应取下呼吸道分泌物进行培养,前提是不延误危重患者初始抗感染
治疗。
4.HAP诊断:所有怀疑VAP的患者均应行血培养;大量胸腔积液患者行诊断性穿刺以除外脓胸和肺炎旁胸腔积液;所有怀疑VAP的患者应在使用抗菌药物前留下呼吸道分泌物培养,包括气管内抽吸物、支气管肺泡灌洗液和保护性毛刷标本;下呼吸道分泌物标本的获得可经支气管镜或盲取,定量培养或半定量培养均可,但定量培养提高了HAP诊断的特异性;72小时内未使用新抗生素者,如果下呼吸道培养结果阴性可排除细菌性VAP。
5.HAP治疗:早期、足量、恰当的广谱抗菌药物可提高疗效。经验性抗感染方案应该使用与患者近期应用药物不同种类的抗菌药物;HCAP患者应当按照晚发型HAP对待,针对MDR病原菌治疗;根据下呼吸道培养结果和临床表现的好转,应迅速降阶梯抗感染治疗;对于没有非发酵G-杆菌感染证据、初始抗感染治疗反应良好的非复杂性HAP、VAP或HCAP,建议抗感染疗程7-8天。
多重耐药菌治疗:铜绿假单胞菌感染应采取联合治疗,当用一种β-内酰胺类药治疗时应考虑短期(5天)联合使用氨基糖苷类药;MRSA所致VAP,利奈唑胺疗效优于万古霉素;
耐碳氢霉烯不动杆菌所致VAP,应考虑使用粘菌素;耐药菌所致VAP,雾化吸入抗菌药物辅助治疗可能会增加疗效。
(二)英国抗感染学会 2008 HAP指南 (Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 5–34)
这是英国第一个HAP指南,由the British Society of Antimicrobial Chemotherapy(BSAC)制定。发病率:HAP的发病率为住院患者的0.5%-1.0%;VAP死亡率24%-50%,MDR菌感染者死亡率达76%。
1.HAP预防:把医院感染教育作为控制感染、减少HAP的一部分;鼓励对卫生保健人员和患者使用流感疫苗,对老年人和有危险因素的患者使用肺炎疫苗;呼吸机管路在7天内不需要更换,当呼吸管路分离时,卫生保健人员要有面部防护,特别是治疗患有高度传染性疾病的患者尤应注意。建议使用热加湿交换器,可以更有效地减少VAP。对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者,要使用呼气滤过器;不必每天更换吸引器,如果没有污染或损伤,每周更换一次即可;开放或关闭式的吸引不影响VAP的发生危险,呼吸道分泌物关闭式吸引可以减少分泌物散开,保护卫生保健工作人员。由于经鼻插管与上额窦炎相关,推荐经口气管内插管,要避免重复插管;对机械通气的患者要调整肠内营养的次数和量,避免胃膨胀和误吸危险。通气超过72小时,建立声门下排出方法可以有效预防早发VAP。体位可用于预防VAP,如果患者不需要平卧,或者没有禁忌,应采用半卧位(30-45°)。对于没有机械通气的患者,也可考虑体位预防HAP,在胃肠营养期间,应该采取半卧位预防误吸。避免输入红细胞,以预防HAP,必要时应使用新鲜红细胞。
2.HAP诊断:组织学诊断:不应依赖肺组织学诊断HAP。当使用活检标本进行组织学诊断,并作为其他HAP诊断方法的参考标准时,要进行组织学诊断标准化。由于HAP和VAP的肺组织损伤和细菌分布是不均一的,应基于肺组织的不同区域和多个标本进行HAP的组织学诊断和细菌浓度的量化。要慎重使用组织学和肺实质培养结果作为评价HAP的其他诊断标准的参考标准。
临床诊断:HAP临床诊断是困难的,在对HAP患者进行鉴别诊断时,要考虑以下标准:脓性气道分泌物;CXR有不能解释的新的、持续的浸润性阴影;吸氧浓度增加;体温>38.3; 白细胞增多>10,000/mm3或白细胞减少<4,000/mm3。CPIS可以用于选择治疗和观察治疗反应。
放射学诊断:当考虑诊断HAP时,要有好质量的CXR,并要比较以前的胸片;CT可以帮助HAP的鉴别诊断,可以指导对治疗反应不好和CXR复杂患者的处理。
微生物学诊断:在对HAP患者进行治疗时,要参考国家、国际诊治指南,也要参考当地的数据。并不是所有从呼吸道标本分离出来的病原菌都是需要治疗的,要结合临床情况进行全面的考虑。但是如果分离出来的病原是普遍认可的,比如肺炎球菌,就应该进行治疗。血培养得到的微生物学数据意义应结合临床进行判断。不能采用气管内吸出物培养结果诊断HAP。没有证据表明哪种侵入性检查的标本更好。建议使用最快捷、最便宜、最少侵入性、专业技术要求不高的诊断技术用于HAP的微生物学诊断,比如非支气管镜引导下的BAL。不应依赖PSB和BAL定量培养诊断HAP和VAP,而BAL标本细胞内病原体定量检查方法是快速和特异性的诊断方法,可以用于指导最初治疗。
3.HAP治疗:机械通气≥48小时后,应考虑给予ICU患者SDD治疗防治发生VAP。SDD应包括局部和胃肠药物,这些药物要具有抗革兰阴性杆菌的活性,要根据当地细菌药敏结果选择SDD。尽管使用SDD花费可能会比标准治疗方法高,但是对于生存者来说最终具有较好的费用效益比。由于费用在各个国家不同,建议根据当地情况确定SDD的使用。不应单独全身应用抗生素预防HAP,除非作为SDD。
经验性抗生素治疗的选择,应参考各自ICU的病原菌的流行和药敏情况,也要考虑住院时间(早发还是晚发感染)、近期抗生素使用和伴发疾病。最终治疗要根据培养和药敏结果确定。
铜绿假单胞菌感染可选药物:头孢他定、环丙沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦;MRSA:利奈唑胺和糖肽类药疗效优劣尚无定论;局部抗菌药物治疗作为静脉给药的辅助治疗,其对于VAP的益处尚缺乏足够证据,目前不推荐常规使用;如果经气管插管给予抗菌药,推荐使用滴入法,而不是雾化给药。
抗生素使用时间:如果患者对治疗发生反应,经验性治疗时间应不长于8天;为了减少HAP患者的发病率和死亡率,应尽早开始恰当的抗生素治疗。
其他药物的使用:有败血症和器官功能衰竭的HAP患者可使用活化蛋白C治疗,有败血症的HAP患者不应使用G-CSF治疗。不推荐常规使用糖皮质激素治疗HAP患者。对于预计机械通气将超过48小时的ICU患者,推荐使用选择性消化道净化治疗(Selective decontamination of the digestive tract , SDD),主要针对G-杆菌,可局部用药亦可全身用药。

    评论新闻

    用户名: 密码: 注册
    评论