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2009中华医学会健康大讲堂——慢性呼吸疾病的保健

来源 广州呼吸病学研究所 作者 钟南山 添加时间 2012/1/17 点击次数 4092

专家介绍:钟南山  中国工程院院士、教授、博士生导师,现任中华医学会会长。1960年毕业于北京医学院,1979年到英国进修。1984年被授予首批国家级有突出贡献专家称号。1985年后被指定为中央领导保健医生,受聘为世界卫生组织医学顾问、国际胸科协会特别会员、亚太分会理事。现任广州呼吸疾病研究所所长、广州医学院院长、广州市科协主席、广东省科协副主席等职。主要从事高氧/低氧与肺循环关系研究。钟南山于1996年当选中国工程院院士,是中国工程院医药卫生工程学部副主任,著名呼吸内科专家。首批国家级有突出贡献专家,先后担任中华医学会呼吸分会主任委员,联合国世界卫生组织吸烟与健康医学顾问,国际胸科学会特别会员,亚太地区执委会理事。2003年,作为中国抗击非典型肺炎的领军人物,因功勋卓著,荣获全国"五一"劳动奖章,同时被广东省荣记特等功,被广州市授予"抗非英雄"称号。

  各位朋友,今天是星期天,还下雨,非常感谢大家一块儿来共同讨论这么一个课题。谢谢白书忠会长的介绍。我跟刘教授讲的课题是关于呼吸系统方面的,我们知道大家常常看到父母亲有咳嗽的表现,在我们的生活中也常常存在。当我们遇到这种情况时,往往束手无策,因为处理得太晚了。2007年排在中国病人死亡前五大原因排序中,城市是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病,在农村呼吸系统疾病造成居民死亡率排在第三位,这是一个慢性病。肺癌目前是城市里排在第一位的,而肺癌是归在二类肿瘤中,而不归在呼吸疾病中,如果把肺癌归在呼吸类疾病,那呼吸类疾病将是排在前一、两位的致死原因。我们现在讲的慢性呼吸性疾病,主要包括慢性组塞肺病、支气管哮喘、肺癌,这部分疾病占了20%的死亡者。
  老百姓俗称的慢支炎,慢性阻塞性肺炎全国占3280万,哮喘一年患者人数1500万,造成死亡的有160万。结核在我们国家也是非常大的问题,有关感染的问题刘教授后面会更详细地讲。
     哈尔滨、北京、天津、上海、武汉五个城市经统计,男性肺癌病死率在十个恶性肿瘤中是占第一位,女性原来是乳腺癌占第一位,但有三个城市肺癌的死亡率已占到女性癌症死亡的第一位。根据这张图的统计数据,北京、上海以及其他地区,胃癌这几年变化不大,肝癌略有增加,但肺癌增加得比较快。近年来我国十五种肿瘤中,肺癌增加得最快,差不多占了全国肿瘤的33%,这个疾病对我们的危害非常大。
   

  前面我讲的是慢性疾病,2003年以来大家都经历过SARS,印象应该还是比较深的,特别是在北京。虽然发病的人不多,死亡的人占10%左右。但造成的社会影响和经济影响非常巨大。我们看这个病例,这是2006年患禽流感的女病人。她居住在一个非常闭塞的山村,因为吃了患有禽流感的病死鸡造成人的感染,对这些问题我们都要重视。到目前为止人患禽流感在世界发生400例,其中256人死亡,病死率占到62%。在中国有38人感染,25人死亡。随着我们的警惕性提高和重视,这些病人早发现、早治疗,抢救成功率比较高,经过大家的努力,这个病已经不再那么可怕了。三个月前在贵州有一位病人,这个病人38岁,经过医院的努力,现在完全恢复了。这些都是呼吸系统慢性疾病,但现在公共卫生事件常常涉及到呼吸系统。

  这张图是呼吸系统的情况,从上呼吸道到气管到肺,我们平时说的呼吸系统除了呼吸道、气管、肺,还包括上鼻腔、声门。从气管到支器官,到肺、肺泡。呼吸系统跟其他内脏不同,与外界相通,它的健康与否和环境密切相关。一个人即使不运动,每天与外界交换的气体也要数以万升。每个人呼吸交换气体的面积差不多有一百多平方米。外界粉尘、抗原、过敏原、病源微生物往往都有吸入。但是人有防御系统,所以呼吸同样的空气,有人得感冒,有人不得。这个防御功能就是所谓的理化功能。我们平时很少用嘴呼吸,而是用鼻子呼吸。鼻子中一个非常重要的防御功能是有鼻纤毛、过滤、加温。如果有异物,会通过咳嗽、喷嚏打出来,这个过程黏液纤毛系统发挥着重要的作用。空气经过鼻腔再进入气管,气管细胞当中有一些纤毛,就像成熟的麦子,以每分钟1000-1500次的速度晃动,杯状细胞会分泌黏液。当我们吸进一些有害物质和灰尘,就附着在黏液表面,慢慢从气道里排出来,通过痰或者其他分泌物排出来。所以我们有时候到外面参加集会,第二天吐痰,痰里面就会有一些黑色的物质。其实都是通过抵御能力把有害物质排出来,这是正常情况。

  有害物质一旦进到肺泡了怎么办?这张图是一个肺泡,里面有些一型细胞、二型细胞可以分泌一些东西让肺泡保持舒张状态,这里有巨噬细胞起着非常重要的作用,有些有害物质进入细胞里出不来,巨噬细胞就将其吞食存在肺里。所以人到了一定年龄,肺部里会沉积一些碳尘。我说广州50岁以上的人把肺切出来都是黑的,有人认为我这么说夸大事实。我是搞胸肺科的,经常看到切出来的肺,肺正常的情况是淡红色的,但由于外部污染太强,巨噬细胞吞食有害物质后就沉淀到肺中,所以日久天长肺就变黑了,我看北京也不例外。

  影响呼吸系统的几类因素,吸烟肯定是很重要的一项,大气污染也非常重要。本次人大家宝总理也把大气污染作为重要问题提出。大气污染和职业吸入污染可以引起很多疾病,比如慢性阻塞性疾病、哮喘甚至肺癌。所以大气是否适合人居生存是当前我们要解决国计民生非常重要的问题。北京的情况并不是很好,为了准备奥运会做了很多年的努力,但说实在的是积重难返。我在1953年、1954年就到北京读大学,1960年毕业。我记得那个时候在北京,除了二、三月份刮大风,天晴的时候万里无云。但现在我来北京大部分的时间都是灰蒙蒙一片,就算经过了奥运会,经过了我们这么大的努力,现在空气质量还并不令人满意。昨天、今天还是灰霾天。WHO提出“空气污染是对维持地球长期发展所需的资源的破坏”。对于我们这样一个追求可持续发展的国家,空气污染是非常重要的问题。

  我毕业后,随着工业发展北京很多单位都有一个大烟囱,现在大烟囱很少了,但是还有很多其他的排放。中国氮氧化合物排放量25年增长3倍,占了亚洲24国家排放量的45%,而且现在为三年前增加了1.3倍。灰霾天也是一个很重要的污染。我们知道大气污染包括两方面,一个是悬浮颗粒物,一个是有害气体。悬浮颗粒物TSP大家都比较关注,由于工厂改善污染,有很大的进步。但有害气体特别是挥发性的有机物和氮氧化物还没有减少。为什么这些物质可以造成灰霾天呢?氮氧化物、有机化合物是通过紫外线的照射产生光化学烟雾反应,这个光化学反应主要是产生一些臭氧,这种臭氧形成的小微粒环境,使整个天气呈现烟雾状。所以政府说二氧化硫、一氧化碳逐年减少,但老百姓没觉得天气变得更好。现在我国已由煤烟型污染变成汽车尾气污染。北京有几百万辆汽车,汽车排量是否合格我没有资料,我有广州的资料,这是非常典型的灰霾天,雾蒙蒙的一片。广州365天灰霾天占了三分之一,我个人感觉北京比广州更厉害。

  第二个主要污染因素是抽烟,抽烟在我们国家相当普遍。去年刚做了一个统计,有点进步。男性抽烟大于15岁的占到48%,原来是53%,女性很好,只有2.6%。全民抽烟是2.7亿,已经有所减少。但是发现抽烟每天超过一包的人从51%增加到62%,抽烟在我国是一个大问题,对抽烟引起的危害应该进行认真的选择。去年年底在南非开了一个烟草控制框架缔约国会议,中国被某民间组织授予了“脏烟灰缸奖”。其实抽烟者造成的二手烟对身边的人危害也很大,也侵犯了不抽烟者的权益。

一、胸部影象无异常的慢性咳嗽
  咳嗽是我们很常见的症状,所谓慢性咳嗽就是超过两个月还在咳,特别在女性中常见。对这种胸片无症状的慢性咳嗽要注意。很多这样的患者到医院看病,用了很多抗生素也不解决问题。我从十年前开始注意这个问题,深圳检察院的女干部,一开庭就咳嗽,按照慢支炎治疗,治疗了一年没有效果。我们经过检查感觉这个病人不像慢支炎,判定为哮喘。经过治疗好一些了。但一遇到冷空气还会咳嗽。我们给她做了气管镜没发现大的问题,有时候跟她讨论,她说经常觉得肚子胀饱、返胃,从而引起咳嗽加剧。后来我们经过检查发现她是因为胃食管返流造成咳嗽,所以对她进行了胃部治疗,她的症状就有很大的改善。后来她又到南方的医院检查,做了胃镜发现有幽门螺旋杆菌感染,用了一些对症药后,她的咳嗽就好了。这个病人是由胃食道返流引起的咳嗽,同时是以咳嗽方式表现的哮喘。
  我举这个例子是要告诉大家,咳嗽不一定单纯是气管的炎症。造成咳嗽的原因很复杂,可以是呼吸系统疾病、消化系统疾病,也可以是耳鼻咽喉系统疾病。我有一个儿童病人,总是咳嗽,每次咳两声,怎么检查也没有找到原因,后来到耳鼻喉科检查发现右耳有一个大分泌物堵塞,将分泌物取出来后,孩子就不再咳嗽了。《内经》说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。所以我们日常生活遇到咳嗽,不要都意味一定是肺的问题。
  常见的咳嗽有几种,上气道咳嗽综合症,往往是鼻炎、鼻窦病变引起。一个病人有过敏性鼻炎或鼻窦炎有时候在鼻子上反映不出来,而是以咳嗽的方式表现出来。这几张图片分别是鼻后滴漏现象、腺体增生、咽喉部后壁呈鹅卵石样增生,这些都会引起咳嗽。这个孩子常常咳嗽,鼻子老是痒得要命,这是一个典型的过敏性鼻炎造成的咳嗽,控制了鼻炎,他就不咳了。
  第二种造成咳嗽的原因是哮喘。普通的哮喘大家都知道,但有的病人并不喘,就是咳。我有一个病人是工程师,他晚上三点钟准时咳嗽。有这一条就可以判断这个病人是哮喘。我们有的孩子早上跑步咳嗽,晚上也会咳几次,这种情况我们需要注意一下,看这个孩子是否有哮喘。如果对症,按哮喘治疗,可能咳嗽很快就治好了。
  第三种造成咳嗽的原因是嗜酸细胞性支气管炎。我们有的病人,做什么检查都发现不了问题,我们是用超声雾化引导一些痰做痰细胞学检查,其中嗜酸细胞超过3%,这个病人就可以诊断为嗜酸细胞性支气管炎。这种病人用抗生素也没有用,用一些糖皮质激素治疗会有效果。
  第四种造成慢性咳嗽是胃病造成。我有一个18岁的病人,从广西考上华中科技大学,总是咳嗽。病人说他常常觉得胃口不舒服,嗳气、胀饱、返酸,我就注意到这个问题,后来发现他咳嗽其实是胃食管返流造成。我们对这个病人做酸度监测,下两个很细的电极,食道返流的话,酸度增加PH下降,我们发现这个病人PH值一下降,就开始咳嗽,做过胃的治疗后,她的咳嗽也逐渐好了,当然这个过程比较长,要三周以上。
  如果肺造影有问题是另外一回事,但如果肺造影问题的咳嗽,可能并不是气管和肺的问题,不要整天吃抗生素,而要去找大夫从别的方面找原因。另外有些降血压药物(血管紧张素转换酶抑制剂),中国有20%的人吃了这类药物后会咳嗽。我们有一个放射科的主任,就是这种症状,吃降压药引起的咳嗽。

二、慢性阻塞性肺疾病

  慢阻肺(COPD)跟抽烟的关系非常密切。气道里有麦浪一样的纤毛,我曾经做过实验,在气道里滴一滴墨水,过半分钟后发现墨水就散开了,每10分钟可以动半厘米,慢慢就给移动上来。但抽烟的人纤毛都断掉了,丧失了这种功能。左侧这张图是正常人的肺泡,右侧是慢阻肺患者的肺泡,气孔狭窄,进气容易,出气难,造成肺泡破裂,几个肺泡都粘连起来,膈肌功能下降,逐渐发展成肺气肿。慢阻肺最明显的症状是走起路来气粗,特别是上楼喘不上气。慢阻肺最担心的是反复发作,每发作一次病情就会加重一次,而且影响病人心情,最后甚至会引起死亡。

  慢阻肺并不像高血压、糖尿病、高血脂那样为人们所重视,而且在早期并没有得到及时的控制、治疗。所以出现明显症状时都已经到了中晚期,这时候再治疗就比较困难了。

三、支气管哮喘

  大家对支气管哮喘都比较熟悉,邓丽君、贝多芬都是因支气管哮喘突然死亡。这种病在全球都呈增加趋势,2008年到2009年我们又做了一次统计,可能会进一步增加。随着生活条件改善,室内装修越来越精、养宠物都会引起呼吸疾病的增加。原来我们认为哮喘就是支气管痉挛,现在新观念认为它是气道炎症,这个炎症不是细菌引起的,而是过敏引起的,所以要抗过敏,通过消炎的治疗才能解决问题。引起哮喘的过敏源像尘螨、花粉、蟑螂、动物毛、阿司匹林等等。北京灰霾天多,过敏性哮喘会增加。有些孩子会对植物的绒毛过敏,其实这些都可以治疗、预防的。南方最常见的特异性过敏源是螨、蟑螂、猫毛,所以可以做一个皮肤试验,看对什么物质过敏,想办法预防。

  哮喘的症状一是咳嗽或是运动后胸闷、咳嗽,有的孩子平时没问题,一参加运动就咳嗽,那说明这个其他的哮喘还没有好。

四、肺癌

  肺癌我不着重讲,将来会有肿瘤方面的专家会谈到这个问题。

五、慢性呼吸系统疾病的保健

  健康有四大决定因素:父母遗传占15%,社会环境占10%,自然环境占7%,医疗条件占8%,生活方式占60%。但作为呼吸系统的健康社会环境、自然环境占的决定性比例更大一些。原维多利亚宣言所提到的四大基石已广为人知——心理平衡、合理膳食、适当运动、戒烟限酒,我认为在此基础上应该加上第五大健康基石“早防早治”。对于呼吸疾病来说,早防早治解决大问题。

  今年我们中华医学会大讲堂的主题是慢病,其决定作用的还是心理。

  胡天兰德有一句话“一切不利的影响因素中,最能使人短命夭亡的莫过于不良的情绪和恶劣的心境,如忧虑、恐惧、探求、怯懦、嫉妒和憎恨等。”我们知道每个人都有可能得肿瘤,为什么大多数人不得?我们知道人体有很多淋巴细胞,其中有50亿是特别能战斗可以抗癌的细胞。一个人每天大概产生3000个癌细胞,但多数人并不得肿瘤,这是因为肿瘤细胞一出现,就被人体的免疫系统杀死。经精神神经免疫学研究结果显示,这50亿的抗癌战士往往被我们的精神状态所影响,发现肿瘤细胞后,人体的NK就会向肿瘤细胞靠拢,杀死肿瘤细胞后就再跑出来,寻找更多的敌人,每天保护人体的健康。NK细胞发现癌细胞,五分钟之内就可以杀死癌症细胞。杀死一个癌细胞需要五到十个NK细胞。但当一个人经常情绪低落、郁郁寡欢,NK细胞功能就会受到抑制。据测试,对于经常处于情绪低落的人,NK细胞活性能力会降低20%以上。从抵抗肿瘤这个角度,心理平衡是非常重要的。

  怎么保持心理平衡?我觉得每个人都有一个追求的目标,一切都为这个目标服务。很多周围的事情都比较容易达到心理平衡,特别是对我们正在工作的朋友们。我非常欣赏孔子的这句话“知之者不如好知者,好知者不如乐知者”。同一份工作,业务能力强的人不如喜欢这份工作的人,喜欢这份工作的人又比不上陶醉于这份工作的人。你看工作干得好的人,不见得是业务最强的,但往往是最陶醉于这份工作的。有这样心理的人往往是健康的。

  在韩国对4.3万受试者做过测验,有明确的生活目标A组占60%,无明确生活目标的B组占5%,不确定的C组占35%。通过七年的追踪,B组3000人病死或自杀(较A组多一倍),B组心脑血管病较其他组多一倍。

  执著追求有三个境界,第一阶段“昨夜西风凋碧树,独上高楼,望断天涯路"。第二阶段你在追求一个东西,“衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴”。当你做到一定程度,突然发现完成了,就到了第三阶段,“众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”。这是王国维的《人间词话》。每个人都要有追求,就像这张图(公鸡过河图)。执著追求但不苛求,有一个追求的目标,但不能太苛刻,应把目标定在自己能力范围之内,懂得欣赏自己得到的成就,自然就会心情舒畅。千万不要做自己达不到的工作,给你一千万你能到飞机翅膀上做扫地这份工作吗?

  善待自己、善待挫折,祸兮福之所倚、福兮祸之所伏。从失败与挫折中寻找积极因素,从而达到新的心理平衡。

  对慢性呼吸疾病应该有这样的心理,慢性呼吸疾病可防可治,慢性咳嗽、哮喘可完全控制,慢性阻塞性肺病可以改善,提高生活质量。肺癌我们可以争取和平共处,做一个没痛苦的病人,包括中晚期的病人,心理状态及为重要。18年前我一个好朋友,当年他52岁,老是咳嗽,找我检查,检查后我估计是肺癌。当时我跟他说你是肺癌,结果他没有思想准备,一下子精神崩溃。每次到病房看他,他都瞪着眼看天花板,一动不动,结果他手术后三周就去世了。他是被心理压垮的,人一旦没有心理支柱,很快就垮了。

  有一位作家叫苏叔阳,他1993年肾癌,左肾切除,2001年肺转移,左肺叶切除,2005年患脾肿瘤,接受了大剂量放疗。这个期间他创作了七本名著(300余万字),他说“既然病来了,就把它当做朋友,一起玩呗”,到现在已经13年,他还活着。我的姨丈50年代得了喉癌,70年代得了肺癌,90年代得了大肠癌,活到94岁。他的特点就是高高兴兴、从容对待。所以这一条无论对呼吸疾病还是对其他病都非常有效。有条件的话,家里可以养点宠物,让自己开心很重要。

戒烟与洁净的空气

  戒烟已经是老生常谈了,但对呼吸系统及为重要。吸烟已经明确不仅跟肺癌有关,而且跟其他的肿瘤有关。抽烟越多,肺癌发病的危险性越大。上海高教授带队做的研究,一天抽烟超过20支,得肺癌的几率比不抽烟的人得肺癌的几率大八倍。这个万宝路宣传代言人死于64岁,他做了一辈子烟的代言人,临死的时候说很后悔,抽烟导致我这么早死亡。

  吸烟还会造成被动吸烟,如果家里有人吸烟,其他家庭成员被动吸烟得肺癌的几率也会大幅增加。

  这是一个50年的跟踪调查,英国的吸烟一直在降,50年代肺癌最高,现在降了将近一倍,与吸烟的数据正相关。这张图分别列了不吸烟、30岁戒烟、40岁、50岁、60岁戒烟的人,得肺癌的危险性。吸烟戒两年以上的,危险性降低到3.7倍,戒5年的降低2.5倍,戒烟10年的降低到1.7倍,差不多达到正常水平,这就是戒烟的结果。

  我讲的课题是戒烟和洁净空气,我有比较详细的广州数据。广州大气污染比北京的情况好一些,但是广州也不是非常好,2007年灰霾天是130几天,去年比较好,降到110天,有比较大的改善。北京的灰霾天是多少我不知道,奥运会的时候,我向北京有关部门搜集资料,他们不给我。

  北京的交通民警、园林工人得病的比例不同,因为环境不同。我们的交通民警很辛苦,特别是在北京,在污染的大气环境下,影响比较大,发病率比较高。北京2005年空气质量有所改善,这要看用什么标准,如果是用二氧化硫、降尘的标准来看,这个数据是可信的。但现在的问题是灰霾天,氮氧化物、臭氧、一氧化碳改善并不明显,这需要北京更多的努力,所以我们要下很大的工夫做好工作,北京从八年前做了工作,现在除了风沙比以前好,灰霾天的问题没有解决好。

  适当运动,对呼吸疾病患者适合比较慢的运动,太极拳是一个非常合适的运动,一方面动作缓慢,一方面可以锻炼膈肌。如果觉得学习太极拳困难,步行也是非常好的运动方式。我主张慢性呼吸疾病患者每天要坚持步行。我看了四十几年的病,对有些患者的病程观察了二三十年,发现运动与否,在病情的发展上差很远。这里有一个研究,抽取1645例,65岁以上老人,作4.2年前瞻性研究,每周步行大于4小时和每周步行小于1小时的人对比,心血管疾病率减少69%,病死率减少73%。加上步行,比单纯用药效果好得多。所以特别是对慢阻肺病人,除了用药,一定要步行。有些病人本来气喘很粗,通过用药加运动,三年时间已经可以上白云山了。

  百岁开国上将吕正操将军说我这辈子就干了三件事,一个是打日本,一个是管铁路,一个是打网球。他现在任中国网球协会主席就这三件事他活到一百多岁。全国著名老中医邓铁涛今年92岁,他坚持了一套自我锻炼的方法,“五禽戏、八段锦”。

  最后一点是早防早治,我们知道慢病往往感觉不到,等有感觉的时候再治疗已经来不及了。我国对于慢阻肺早防早治做得非常落后,国外已经开始做这方面工作,中国也在逐步跟进。40岁以上的人,每年做身体检查时,血糖、血脂都有指标,慢阻肺的检查也有指标,就是看肺功能。正常人过了40岁,会逐步降低,但假设你的功能降低得比别人快,医生就该告诉病人要戒烟了。如果在早期发现,慢阻肺是可逆转的。所以慢阻肺的早防早治是非常重要的,但现在全世界这方面的工作都很落后。我们要迎头赶上,就像糖尿病、高血压等等疾病,要做好一级预防。对于高危人群要定期体检。定期体检有时候会发现早期病人。比如这个病人,病灶非常小,做手术后效果非常好。像这个病例,是很小的空泡症,做了检查后发现是肿瘤,做了手术后,现在病人已经活了12年。

  我很欣赏李嘉诚的一句话:“人的健康如堤坝保养,当最初发现有渗漏时,只需很少力量便可以堵塞漏洞;但当不加理会,要崩堤时才作补救,纵使花费更多人力物力,亦未能挽回”。李嘉诚现在身材保持得也很好,瘦瘦的,身体也不错。

  我经常跟别人讲,你不要看现在,你想想二、三十年后怎么样,你现在有什么问题还扛得住,像我这么大岁数的时候怎么办?我希望大家能够共同做好健康预防,学到更多的知识,使呼吸系统疾病得到有效的防治。谢谢大家。

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