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GOLD2011 COPD及其合并症的解读

来源 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科 作者 刘辉国 陈蕾 添加时间 2012/6/7 点击次数 9403

2011COPD诊治指南中,对于COPD病情的评估作了较大的调整,其中增加了对COPD合并症的评估,要求临床医师不仅要对COPD患者肺功能、呼吸困难程度进行评估,而且要积极检查COPS患者有无合并症,并要进行合理诊治。本身拟就相关内容进行分析。

一、COPD合并症的种类:

1、  心血管疾病:心血管疾病是COPD的主要合并症,可能也是最常见、最重要的一个,缺血性心脏病、心力衰竭、心房纤颤和高血压病等。

2、  骨质疏松:是COPD主要的合并症之一,它常常和患者的健康状况和预后有着密切的联系,但也常常被漏诊。相比于COPD的其他亚型,骨质疏松更多发生在肺气肿患者的身上,它常常与较小的体重指数和较低的非脂肪重量相关。

3、  焦虑症和抑郁症:是COPD主要的合并症,一旦发生提示着患者预后不良498,500.这两种合并症的发生通常和年龄(年轻人较易发生)、性别(女性居多)、吸烟、低FEV1,咳嗽、高SGRQ分值和心血管疾病史有关。

4、  肺癌在COPD患者中经常发生,也是轻度COPD患者致死的最主要原因。

5、  COPD患者常常会合并严重的感染,尤其是呼吸系统的感染。

6、  有研究表明:COPD患者常常合并代谢综合征和糖尿病,其中,糖尿病的出现对疾病的预后也有一定的影响。

二、合并症的存在会影响COPD预后:

COPD合并症中,有一些是独立于COPD,单独发生的,而有一些是的确和COPD相关的,它们要么和COPD有着共同的危险因素,要么彼此间互为危险因素。COPD的某些特征,比如全身炎症反应,有可能和其他疾病有着共同点,而这种病理机制也阐明了COPD和其合并症之间有着必然的联系。这些合并症发生的危险性可以随着COPD患者后遗症的发生而升高,比如体力活动的减少,无论COPD和其合并症是否相关,对于COPD患者的处理必须包括对其合并症的鉴别和治疗。

重度COPD患者中,合并症的发生是很普遍的,同时,其鉴别诊断也是很困难的131。比如说:在一个同时患有COPD和心衰的患者身上,COPD恶化的同时可能也伴随着心衰的加重。

COPD患者的合并症要进行及时干预,如早期COPD就可以合并肺癌,如不及时发现和治疗可以导致患者死亡。

三、合并症的存在会影响COPD诊断:

心力衰竭是COPD常见的合并症,大约30%处于COPD稳定期的患者在不同程度上都有着心衰的存在,因而,心衰的加重也是COPD急性加重期的一个重要的鉴别诊断。临床上,大约30%的心衰患者都伴发着COPD,而且COPD也是导致心衰患者因急性发作收住入院的常见病因,其中,FEV1对于这种心衰患者的预后及病死率的预测起到了关键的作用。心衰、COPD和哮喘常常因为彼此都有着呼吸困难这个最主要的临床症状而给诊断带来困难,因此,在临床上我们必须对于此类合并症的诊断和处理格外小心。

四、合并症的存在影响COPD本身的治疗:

COPD患者存在合并症,对于COPD本身的治疗仍按原方案进行,但有些治疗措施又可能是矛盾的,如选择性ß受体激动剂可以用于普通COPD患者,如合并有缺血性心脏病,尤其是不稳定心绞痛患者COPD治疗时应禁用大剂量的ß受体激动剂。

感染患者COPD的治疗和COPD的常规治疗一样,感染并不会对COPD的治疗有任何的改变。如果是正在使用吸入型糖皮质激素的患者反复发生肺炎,应当立即停药,以便观察是否是激素导致的反复感染。COPD患者在感染的治疗上,唯有一点和未出现感染的COPD患者不同的是,大环内酯类抗生素的使用可以增加茶碱的血药浓度,其他的治疗方面,与普通COPD患者没有任何的改变。

骨质疏松患者COPD的治疗还是应当遵循COPD治疗指南来执行。肺健康研究证实:雾化吸入强的松龙会导致骨质的大量流失,但EUROSCOP临床试验表明:雾化吸入布地奈德并不会对骨质有任何影响,同样的在TORCH实验中,雾化吸入氟替卡松丙酸盐也不会引起骨质的破坏。在药物流行病学研究中,吸入糖皮质激素和骨质破坏之间的确存在着联系,但这项研究并没有把COPD的严重程度及其治疗考虑进去。全身运用糖皮质激素的确会增加骨质疏松发生的风险,所以在COPD急性加重期,糖皮质激素应当禁用。

五、治疗COPD同时应治疗合并症:

如当COPD合并的缺血性心脏病,但其治疗还是应当按照以往的缺血性心脏病的治疗指南来执行,因而,无论是对于心绞痛还是心肌梗死患者,ß受体拮抗剂在多数患者中都应当加以应用。尽管从理论上来说,选择性ß受体拮抗剂的安全性要相对高一些,但实际治疗中却缺乏长期的临床观察和随访来支持这一点。然而,其运用于COPD,即便是重度患者,合并缺血性心脏病中的好处还是远远大于其所带来的不利之处的。

COPD患者在处理心衰时,仍需按照以往心衰治疗指南来执行。选择性ß受体拮抗剂的应用能够很好的提高心衰患者的存活率,但有时因为患者同时患有COPDß受体拮抗剂的运用依旧未能得到充分的重视和认可。然而,同缺血性心脏病的处理一样,选择性ß受体拮抗剂的运用在心衰并COPD患者中的依旧是安全可靠的。有研究表明用比索洛尔治疗伴发了COPD的心衰时,能够降低患者的FEV1,但对患者症状和今后的生活质量上并没有发现不良反应,同时,选择性ß受体拮抗剂的相比于非选择性ß受体拮抗剂更有利于COPD患者心衰的治疗。所以,选择性ß受体拮抗剂在处理COPD患者的心衰时所产生的治疗效果要远远超出其带来的不良反应,即便在重度COPD患者中亦是如此。

总的看来,COPD患者常出现合并症,合并症与并发症不同,它不一定是COPD病情发展和病情严重的表现,但它又与COPD密切关联,它们要么和COPD有着共同的危险因素,要么彼此间互为危险因素,从这方面来讲,它又影响COPD的病情程度和预后。

COPD患者有合并症存在时,两者均应同时治疗,两者可以按各自的诊治指南进行,过去认为ß受体阻滞剂在COPD患者应慎用,但当COPD患者合并缺血性心脏病、心衰、心房纤维颤动或高血压时,ß受体阻滞剂如果使用得当,它带来的益处可能要远远大于它的不利之处的。但我们也要注意的是,如果有这些合并症的存在,ß2受体激动剂使用时要注意,尽量避免不必要的长期使用和大量使用。

要加强对于COPD合并其它疾病的认识,在临床诊断COPD的同时要注意检查,注意有无相关的合并症,如果存在合并症,则需要对这些合并症同时进行治疗,以最大程度改善患者的预后。

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      刘辉国
      刘辉国
      华中科技大学同济医学院附属同济医院