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慢性阻塞性肺疾病全球诊断、治疗、预防策略指南2011修订版

来源 北京大学第三医院呼吸科 作者 陈亚红 译 添加时间 2012/6/7 点击次数 8279

前言

10年前第一份GOLD报告——全球COPD诊断、治疗和预防策略发表后,该创议已进行了多次修订,有相当多的内容得到了更新。本次修订建立在原来推荐的基础上,同时又增加了很多新的内容。

其中需要强调的内容之一是关于COPD的治疗目标。先前制定的并已经经历了时间考验的目标,现在分为两方面,一方面是快速缓解、减轻症状的影响,另一方面减少可能影响患者预后的未来不良健康事件的危险(如COPD急性加重)。这就强调临床医生既要关注COPD对病人的短期影响,又要关注其长期影响。

旧版GOLD的第2个特点是采用简单、直观的方法判断COPD的严重程度。之所以用FEV1来进行分期,因为大部分患者的疾病进展程度与其气流受限程度决定的疾病严重程度密切相关。目前对不同GOLD分期COPD患者的疾病特征有了很多新的认识——例如,急性加重的风险,住院率和病死率。但是从个体患者的角度而言,FEV1并不是一个与呼吸困难程度、运动受限和健康状况受损等相关的可靠指标。本次修订保留了GOLD分类系统,因为它能预测未来发生的不良事件,但是将分期(Stage)一词替换成分级(Grade)。

最初的GOLD报告中,改善症状和健康状况是GOLD的治疗目标,但是症状评估与治疗方案的制定并无直接的关系,并且健康状况的评估是一个复杂的过程,大部分只局限在临床研究中进行评估。现在有很多设计简单、可靠的问卷用于临床实践,并有多种语言版本。

这些进展已经能够用于设计一种新的评估系统来测定患者的症状和评估其以后发生严重健康不良事件的风险,用于产生一种新的治疗策略——评估与治疗相辅相成。这种新的治疗策略可以用于世界各地不同临床条件,并且使COPD的治疗更加个体化,也使对患者的治疗更贴近其需求。


背景

COPD居全球死亡原因的第四位,是一个能预防和治疗的重大的公共卫生问题。COPD是全球慢性发病率和死亡率主要原因,很多患者患病多年,并由于疾病本身或并发症而过早死亡。由于COPD危险因素的持续暴露和人口老龄化,预计在今后的几十年,全球COPD的负担将会进一步加重。

1998年,国家心肺血液研究所、NIH、世界卫生组织共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》,旨在通过所有医疗保健人员和医疗保健政策相关人员的共同努力,增强对COPD负担的认识、改善COPD的预防和管理。其中一个重大目标就是鼓励对COPD这一常见疾病投入更大的研究力度。

2001年,GOLD发病了第一份报告——《COPD诊断、管理和预防的全球策略》,其目的不是要成为一本COPD的全面的教科书,而是要总结归纳目前这一领域的现状。这篇报告是由COPD研究和治疗领域的专家所写,基于当时充分证实的COPD发病机制的观点,并且有最佳治疗和预防策略的证据。它为呼吸科医生和其他内科医生提供了最新的关于COPD的信息,也为制定与其他人员进行沟通交流的文件如《执行摘要》、《卫生保健人员的袖珍指南》、《患者手册》等提供了原始资料。

2001年发布第一份GOLD报告后,GOLD董事会成员很快任命了一个科学委员会,检索最新发表的研究文献以更新GOLD文件,评估相关研究对GOLD文件中治疗推荐的影响,并每年在GOLD网站上对这些文件进行更新。第一次GOLD报告的更新是20037月,主要是根据20011-200212月发表的文献进行更新。第二次更新是20047月,第三次是20057月,它们都是根据过去一年1月至12月发表文献的影响而进行更新。20051月,GOLD科学委员会开始准备对GOLD报告进行全面更新,并于2006年发表。年度更新报告和2006年修订版所用到的方法学都附在每期的前面。

2006-2010年,GOLD网站上每年也都发表了更新的文件和用到的方法学,并列出了对推荐规范有影响的所评价的文献。2009年,GOLD委员会意识到已经有很多针对COPD诊断和治疗的新信息,需要进行一次大规模的修订。这次修订工作在2009年中完成,同时委员会准备了2010年的更新。

方法学

20099月,20105月、9月,在准备年度更新报告的同时,科学委员会成员开始搜索影响主要推荐,特别是COPD的诊断和治疗的文献。起初委员会成员按章节分配进行检索修订,很快他们达成共识,报告需要做出重大修改,以使全科医生和世界各地任何一家医疗机构的医务人员见到有呼吸系统症状的病人能做出COPD的诊断。2010年夏天,成立了写作委员会,列出章节大纲,在2010年巴塞罗那欧洲呼吸学会的学术研讨会上首次报告。2010年秋天至2011年春天期间,写作委员会考虑了这次研讨会的推荐内容。在此期间,向GOLD执行委员会主席和GOLD各国负责人提供了推荐新写作方向的摘要。2011年夏天,GOLD各国负责人和其他国家COPD学者传阅并修改了稿件。这份报告的最前面列出了参与修改的专家姓名。20119月,GOLD科学委员会综合考虑了这些意见并制定了最终的推荐,这份报告在201111月亚太呼吸年会的峰会上正式发布。

报告提出的新观点

1.      新版GOLD通过减少第一章中COPD背景知识等内容压缩了长度,并向希望了解更多COPD病理生理知识的读者推荐了近十年出版的很多优秀的教科书。

2.      第二章包括COPD的诊断和评估。COPD的定义没有大的变化,但是进行了改写,使其更加明确。

3.      COPD的评估包括对症状的评估、未来急性加重的风险评估、对肺功能异常的严重程度的评估、对合并症的评估。先前用肺功能测定是用于COPD的辅助诊断,新的GOLD报告提出肺功能测定是确诊COPD的必要条件。

4.      根据肺功能采用吸入支气管舒张剂后,第一秒用力呼气容积/用力肺活量FEV1/FVC<0.7诊断气流受限,将气流受限分四个等级(GOLD1轻度;GOLD2 中度;GOLD3 重度;GOLD4 极重度)。采用固定比率(FEV1/FVC)会导致老年患者过诊为轻度COPD,因为正常的衰老过程会影响肺容积和流速,而45岁以下的患者COPD漏诊。单纯用FEV1来分期证据并不充分,也没有其他可替代的用于分期的系统,本次修改废除了分期(stage)这一说法。由于客观证据不足,在极重度的肺功能分级GOLD4,并没有将呼吸衰竭作为参考标准之一。

5.      第三章中添加了治疗手段的内容。包括药物治疗和非药物治疗,可能的副作用等信息。

6.      COPD的管理分三个章节:稳定期COPD的管理(第四章);COPD加重期的管理(第五章);COPD及其合并症(第六章),包括COPD患者合并症的管理和共病患者所患COPD的管理。

7.      第四章,稳定期COPD的管理,包括药物治疗和非药物治疗。这一章节首先介绍了发现和减少危险因素的重要性。吸烟仍被认为是COPD的最常见的危险因素,戒烟是预防和控制COPD的重要措施。然而,更多的资料表明还需要考虑其他的危险因素,包括职业粉尘和化学物,使用生物燃料在通风不良的住所烹饪和取暖带来的室内空气污染,后者对发展中国家女性COPD发病更为重要。

8.      在既往GOLD报告中,COPD治疗主要基于肺功能的分类。然而,大量证据表明FEV1水平并不能很好的反映疾病状态,因此稳定期COPD的管理要同时考虑到疾病的影响(主要是症状和活动受限)和未来疾病进展(主要是COPD急性加重)发生的风险。

9.      第五章,加重期的管理,修订了COPD急性加重的定义。

10.  第六章,COPD和合并症,尤其注重心血管疾病,骨质疏松,焦虑和抑郁,肺癌,感染,代谢综合征和糖尿病。

证据级别

在推荐报告的适当之处会给出证据级别。证据级别用黑体字标注在相关内容后的括号内,如 (Evidence A)。对于荟萃分析中证据使用的方法学问题进行了充分的考虑。以前的GOLD报告使用的证据级别表格(Table A),在准备新版GOLD报告中也用到了这个表格。

Table A.证据级别的描述

证据分类

证据来源

定义

A

随机对照试验,数据充分

证据来源于精心设计的随机对照试验,在推荐规范适用的人群中结论一致。A级别的证据需要大量的大样本的研究。

B

随机对照试验,数据有限

证据来源于有限患者的干预研究,随机对照试验事后或亚组分析,随机对照试验的荟萃分析。一般来说,B级别的证据存在于以下情况:少数的随机对照试验,规模小,试验人群不同于推荐规范的适用人群,结果不一致。

C

非随机化试验,观察性研究

证据来源于非对照试验或非随机化试验或观察性研究

D

专家共识意见

这一级别的证据存在于以下情况:认为某些指导有价值,但临床文献表明它还不足以放在其他的证据级别中。小组一致判断基于临床经验或临床知识,但没有达到上述级别的标准


各章要点

第一章:定义与概况

l 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续的气流受限为特征的,可以预防和治疗的疾病,气流受限呈进行性发展,与气道和肺部对有害气体或者颗粒的异常炎症反应有关。急性加重和合并症决定每个患者疾病严重程度。

l COPD是全球发病率和死亡率的主要原因之一,造成了巨大的经济和社会负担,并且这些负担还在加剧。

l 吸烟以及吸入其他的有害颗粒物比如生物燃料燃烧的烟雾等都可以引起肺的炎症,在COPD的患者中,这种正常的炎症反应被改变。慢性的炎症反应可能引起肺实质的破坏(导致肺气肿),破坏正常的修复与防御机制(导致小气道纤维化)。这些病理改变导致气体陷闭及气流受限进行性发展,最终发展为呼吸困难和COPD其他特征性症状。

第二章 诊断和评估

l 对于所有具有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰症状以及有危险因素暴露史的病人都应该考虑COPD临床诊断。

l 如果存在上述临床表现,需要进行肺功能检测来明确诊断;在吸入支气管扩张药之后,FEV1/FVC<0.70证实存在持续的气流受限,诊断为COPD

l COPD评估的目的在于确定疾病的严重程度,包括气流受限的程度、对病人健康状况的影响、未来事件发生的危险性(比如急性加重、住院治疗、死亡),从而指导治疗。

l COPD患者常伴有合并症,包括心血管疾病、骨骼肌功能紊乱、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁症和肺癌。合并症可以发生于轻、中、重度气流受限的病人,并且可以独立地影响死亡率和住院率。需密切关注合并症,一旦出现应合理治疗。

COPD症状、肺功能分类和未来发生急性加重风险三者之间的关系

                

A组——低风险,症状少

经典的GOLD1或者2级(轻度或者中度气流受限),和/或每年恶化≤ 1mMRC评分<2或者CAT评分<10

B组——低风险,症状较多

经典的GOLD1或者2级(轻度或者中度气流受限),和/或每年恶化≤1mMRC评分≥2或者CAT评分≥10

C组——高风险,症状少

经典的GOLD3或者4级(重度或者极重度气流受限),和/或每年恶化≥2mMRC评分<2或者CAT评分<10

D组——高风险,症状较多

经典的GOLD3或者4级(重度或者极重度气流受限),和/或每年恶化≥2 mMRC评分≥2或者CAT评分≥10

第三章        治疗选择

l 对于还在吸烟的患者,戒烟是非常重要的。药物治疗和尼古丁替代可以增加长期戒烟成功率。

l 药物治疗可以减轻COPD症状,减少急性加重的频率和严重程度,改善健康状况,增加运动耐量。

l 至今为止,没有一个治疗COPD的药物可以延缓肺功能的长期下降。

l 每一个病人均进行个体化的药物治疗,根据病情的严重程度、药物的适应症和病人的反应性选择药物。

l 每一个COPD患者都需要进行流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种;这对于年老患者和伴有严重疾病和心脏并发症的患者更有效。

l 对于在平地按常速行走时出现气短的患者,应该接受肺康复训练;这可以改善他们的症状、提高生活质量、使得他们在体力和精神上更好地参与每天的活动。

                  COPD药物制剂和推荐剂量*

药物

吸入装置(mcg

雾化液(mg/ml

口服药

注射(mg)

作用持续时间(小时)

β2-激动剂

短效激动剂

非诺特罗

100-200MDI

1

0.05%(糖浆)

4-6

左旋沙丁胺醇

45-90MDI

0.21,0.42

6-8

沙丁胺醇(舒喘宁

100,200MDIDPI

5

5mg(片),0.024%(糖浆)

0.1 0.5

4-6

特布他林

400,500DPI

2.5;5()

4-6

长效激动剂

福莫特罗

4.5-12MDI DPI

0.01&

12

Arformotrol

0.0075

12

茚达特罗

75-300(DPI)

24

沙美特罗

25-50MDI DPI

12

妥布特罗

2mg(经皮给药)

24

抗胆碱能药物

短效

异丙托溴铵

20,40MDI

0.25-0.5

6-8

氧托溴铵

100MDI

1.5

7-9

长效

噻托溴胺

18DPI;5(SMI)

24

短效β2受体激动剂联合抗胆碱药

非诺特罗/异丙托溴铵

200/80(MDI)

1.25/0.5

6-8

沙丁胺醇/异丙托溴铵

75/15(MDI)

0.75/0.5

6-8

甲基黄嘌呤类

氨茶碱

200-600mg(片)

240mg

最长达24

茶碱(缓释)

100-600mg(片)

最长达24

吸入糖皮质激素

倍氯米松

50-400MDI DPI

0.2-0.4

布地奈德

100,200,400DPI

0.20;0.25;0.5

氟替卡松

50-500(MDI DPI)

长效β2受体激动剂联合激素

福莫特罗/布地奈德

4.5/160;9/320(DPI)

沙美特罗/氟替卡松

50/100,250,500(DPI)

25/50,125,350(MDI)

口服激素

强的松

5-60mg()

甲基强的松龙

4,8,16mg()

磷酸二酯酶-4抑制剂

罗氟司特

500mcg(片)

24

MDI=定量吸入装置,DPI=干粉吸入装置,SMI=智能雾吸入装置

*并不是所有国家都有全部制剂,在一些国家中会存在其它制剂。

&福莫特罗雾化液浓度为每2.0ml中含有20mcg

第四章        稳定期COPD管理

l 发现和减少危险因素的暴露是预防和治疗COPD的重要一步。所有吸烟的患者都应鼓励戒烟。

l FEV1不能够反映疾病对患者的影响,因此,在稳定期COPD患者的治疗策略中,需要考虑对患者症状和未来风险进行个体化评估。

l 药物治疗可以减轻COPD症状,减少急性加重的频率和严重程度,改善健康状况,增加运动耐量。但是至今为止,没有一个治疗COPD的药物可以延缓反映疾病特征的肺功能的长期下降。

l 对于b2受体激动剂和抗胆碱能药物,长效制剂要优于短效制剂。基于疗效与副作用的考虑,吸入型的支气管扩张剂优于口服药。

l 对于急性加重发生风险高的患者,推荐长期吸入激素联合长效支气管扩张剂治疗。

l 不推荐COPD患者长期口服或者吸入激素单药治疗。

l 磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特对减轻FEC1<50%预计值、慢性支气管炎和频发急性加重患者的病情恶化有益。

l 流感疫苗接种可以减少COPD患者严重疾病发生的风险(比如:下呼吸道感染住院)以及死亡。

l COPD不是抗生素使用的指针,除非是用于治疗感染所致的急性加重和其他细菌感染。

l 平地按常速行走时出现气短的患者,肺康复训练和维持体力活动会获益;这可以改善他们的症状、提高生活质量、使得他们体力和精神上更好地参与每

天的活动。

稳定期COPD治疗目标

减轻症状

增强活动耐力          减轻症状

改善健康状态

防止疾病进展

防治急性加重          降低风险

降低死亡率

                       COPD药物治疗

分组

一线选择*

二线选择*

其它选择&

A

必要时应用短效抗胆碱能药

或者

短效b2受体激动剂

长效抗胆碱能药

长效b2受体激动剂

短效b2受体激动剂+短效抗胆碱能药

茶碱

B

长效抗胆碱能药或

长效b2受体激动剂

长效抗胆碱能药+长效b2受体激动剂

茶碱

短效b2受体激动剂+/或短效抗胆碱能药

C

吸入激素+长效抗胆碱能药

长效b2受体激动剂

长效抗胆碱能药+长效b2受体激动剂

茶碱

短效b2受体激动剂+/或短效抗胆碱能药

考虑应用磷酸二酯酶4抑制剂

D

吸入激素+长效b2受体激动剂

长效抗胆碱能药

或者

吸入激素+长效抗胆碱能药或者长效b2受体激动剂

吸入激素+长效b2受体激动剂+磷酸二酯酶4抑制剂

长效抗胆碱能+磷酸二酯酶4抑制剂

吸入激素+长效抗胆碱能药

长效抗胆碱能+长效b2受体激动剂

茶碱

短效b2受体激动剂+/或 短效抗胆碱能药

羧甲司坦

*表中所列药物按字母顺序排列

&列在本栏的药物可以单用,也可以与一线药物、二线药物联合使用

第五章 急性加重期的治疗

l COPD急性加重是一种急性事件,表现为患者呼吸道症状急剧恶化,超出了日间变异,需要改变治疗方案。

l 有很多因素可以诱发COPD急性加重,最常见的原因是上呼吸道病毒感染或者是气管支气管感染。

l 急性加重的诊断完全取决于患者的临床表现,主诉临床症状(呼吸困难、咳嗽或者咳痰)发生急剧改变,这些症状超出日间变异。

l COPD急性加重期治疗目的在于尽量减少此次急性加重的影响,并防止下一次急性加重的发生。

l 对于COPD急性加重患者而言,通常推荐的支气管扩张剂是短效的吸入型b2受体激动剂,加或者不加短效的抗胆碱能药物。

l 全身应用激素和抗生素能缩短恢复时间,改善肺功能(FEV1)和动脉氧分压(PaO2),减少早期复发风险,降低治疗失败率和缩短住院天数。

l COPD急性加重是可以预防的。戒烟、流感和肺炎链球菌疫苗注射、治疗知识包括吸入装置用法、吸入长效支气管扩张剂治疗、加或者不加吸入型激素,都能减少急性加重和住院次数。

第六章 COPD和合并症

l COPD常伴发其他疾病(合并症),对疾病的预后有重要的影响。

l 一般说来,合并症不能影响COPD的治疗,应该像治疗没有患COPD的患者一样的治疗合并症。

l 心血管疾病是COPD最主要的合并症,可能是COPD患者中最常见且最重要的合并症。

l 骨质疏松和抑郁症也是COPD主要的合并症,并且经常被漏诊,往往和不良的健康状况和预后相关。

l COPD患者多合并肺癌,也是轻度COPD患者死亡的最常见原因。

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