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急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准回顾

来源 解放军总医院 作者 解立新 添加时间 2013/2/19 点击次数 17963

     急性肺损伤(acute lung injuryALI)和急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndromeARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成弥漫性肺泡损伤,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。1967Ashbaugh首先描述并提出ARDS4年以后,成人呼吸窘迫综合征被正式推广采用。根据病因和病理特点不同,ARDS还被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺、成人肺透明膜病变等1994年首次将成热呼吸窘迫综合征改为急性呼吸窘迫综合征。但是,临床关于ARDS诊断标准一直存在争议。当前较为流行的是1994年欧美联席会议诊断标准(AECC),但是大量研究显示该标准的准确性并不理想。所以寻求一个准确严谨的诊断标准,对于临床诊疗以及科学研究都具有重大意义。

二、ARDS的诊断标准:

ARDS的定义自1967年以后一直在进行不断演变,目前临床公认的诊断标准为1994年欧美联席会议诊断标准(AECC)2005Delphi标准,另外还包括1988Murray肺损伤评分标准和2005年的Delphi标准,2011年欧美呼吸与危重症领域专家在柏林提出了新的ARDS诊断标准,即柏林标准。

1 Murray肺损伤评分标准

       1988Murry评分包括四部分:胸部X线片,低氧血症(P/F)PEEP,呼吸系统顺应性。0分代表无肺损伤,1-2.5分代表轻至中度肺损伤,大于2.5分代表重度肺损伤或者ARDS。该评分的优点是:考虑到PEEP和肺顺应性的因素,将损伤程度予以区别,同时,影像学变化更具特征性。该标准也存在一些缺点:未排除心源性肺水肿导致的低氧,未涉及危险因素,以及预后能力差等。

2 AECC标准

1994欧美危重病及呼吸疾病专家召开ARDS联席会议,以统一概念和认识,提出了ARDS的现代概念和诊断标准。急性而非成人:ARDS并非仅发生于成人,儿童亦可发生。成人并不能代表ARDS的特征,急性却能反映ARDS起病的过程。因此,ARDS中的“A”由成人(adult)改为急性(acute),称为急性呼吸窘迫综合征。ALIARDS是连续的病理生理过程:ALI是感染、创伤后出现的以肺部炎症和通透性增加为主要表现的临床综合征,强调包括从轻到重的较宽广的连续病理生理过程,ARDS是其最严重的极端阶段。这一认识反映了当前ARDS概念的转变和认识的深化,对早期认识和处理ARDS显然是有益的。ARDS是多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndromeMODS)的肺部表现:ARDS是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndromeSIRS)在肺部的表现,是SIRS导致的MODS的一个组成部分,可以肺损伤为主要表现,也可继发于其他器官功能损伤而表现为MODS推荐的诊断标准包括:急性发病;X线胸片表现为双肺弥漫性渗出性改变;氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg;肺动脉嵌顿压(PAWP)≤18mmHg,或无左心房高压的证据。达上述标准为ALI,而PaO2/FiO2200mmHgARDS但遗憾的是,AECC标准同样存在很多受人质疑的地方:没有考虑直接影响氧合的机械通气模式以及PEEP水平;肺动脉导管并不能常规应用;急性起病的界定不明确;以及危险因素没有提及。

3 Delphi标准:

       Delphi标准的主要内容为:1、低氧血症:PaO2/Fio2 < 200mmHgPEEP≥10cmH202、急性起病:发病时间<72小时;3、胸部影像学异常:双肺浸润影大于2个区间;4、无心源性因素:没有充血性心衰的临床证据(可通过肺动脉导管或超声判断)5、肺顺应性下降:呼吸系统静态顺应性<50ml/cmH20(镇静状态,Vt 8ml/kgPEEP≥10cmH20)6、高危因素:导致肺损伤的直接或间接因素。Delphi标准的优点是[21]:界定了急性起病的时间,强调了危险因素,考虑到PEEP的影响,以及排除了心源性低氧的可能。较之前都具有一定的进步,但是只考虑到P/F值小于200mmHgARDS患者,不利于早期发现P/F值大于200mmHg,小于300mmHg的肺损伤患者。所以,Delphi标准仍然是ARDS标准不断更新过程中的产物。

2.4 ARDS诊断标准的准确性

现有证据表明,当前ARDS诊断标准并不十分准确。2005Niall等比较了AECC标准,Murray肺损伤标准,Delphi标准的准确性,共纳入138例进行了尸检的患者。结果显示,AECC定义的敏感度为0.83,特异度0.51Murray肺损伤评分的敏感度为0.74,特异度为0.77Delphi定义的敏感度为0.69,特异度为0.82。该研究在亚组分析时发现,如果AECC中加入PEEP≥10cmH20的标准,特异度能增加至0.79;而如果AECC加入Murray评分≥2.5,特异度竟增加至0.87。由此可见,现行的任何一种ARDS诊断标准无论是敏感性还是特异性,都有待进一步的提高,但是如果将这些标准进行合理的组合,其准确性还是有所进步的。

3 2011柏林标准

在当前ARDS诊断标准准确性不高,存在诸多需改进的背景下,2011年十月德国柏林举行的第23届欧洲危重病医学年会上,ARDS标准再次被推陈出新,柏林标准由此诞生。该标准是基于当前的流行病学证据,生理学概念以及相关临床研究的结果,由欧美等国重症医学专家协商制定。主要从起病时间,低氧血症程度,肺水肿来源,X线胸片及其他生理学紊乱五个方面进行描述(见表1)

柏林标准是之前各标准的总结及延伸,以可行性、可靠性及准确性作为制定准则,基本符合理想诊断标准的特点。可行性及可靠性表现为,柏林标准有助于科研人员最大化的纳入研究人群,标准化实验方案,并使各种研究具有可比性;柏林标准有助于临床医师早期诊断,早期干预,区分出疾病的严重程度,较为准确的判断预后,同时能将临床研究结果转化成临床实践,从而改善患者预后。准确性主要表现为通过该定义可以准确判断出患者预后。Gattinoni等对柏林标准的准确性进行了验证,发现轻度ARDS患者的病死率为10%,中度32%,重度62%。新的柏林标准其能有效区别出ARDS的严重程度,并且有助于较为准确的判断预后。但是这样的结论仍需要后续的临床研究予以验证。

1  柏林ARDS标准

柏林标准

ARDS

轻度

中度

重度

起病时间

一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状

低氧血症

P/F201-300 并且 PEEP≥5

P/F≤200 并且        PEEP≥5

P/F≤100 并且PEEP≥10

肺水肿来源

不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**

X线胸片

双侧浸润影*

双侧浸润影*

至少累积3个象限的浸润影*

其他生理学紊乱

VE Corr>10L/min     CRS<40 ml/cmH20

*通过专业影像学培训,不能被胸腔积液,结节,肿块,肺叶塌陷所完全解释

**如果没有危险因素,需要客观指标的评估

VE Corr = VE ×PaCO2/40 (经校正分钟呼气量),  VE  呼出潮气量,CRS 呼吸系统顺应性

结尾

       我们应该清楚,ARDS是诸多疾病累及于肺的临床综合征,由于病因千差万别,其导致的肺病病变也不可能一致,由此表现出的临床征候虽然有一定的共性,但是肯定有所差异,单纯依靠临床证据而制定的诊断标准虽然有一定的临床价值,但是由此引发的争议想必在未来相当长的时间会一直存在,这也是医学进步的动力之一,会引导我们对ARDS进行深入的研究。新的柏林标准为ARDS的诊断提出了新的见解,这还需要大量的临床和基础研究去验证和完善,今后的路还很长。

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