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美国危重病学会(SCCM)对脓毒症指南(SSC)2012更新预告

来源 解放军总医院 作者 苏龙翔,解立新 添加时间 2013/2/19 点击次数 13811

     “拯救脓毒症运动”是由美国危重病学会(SCCM),欧洲危重病学会(ESICM)和国际脓毒症论坛(ISF)共同提出,旨在规范脓毒症诊断和治疗。自2002年在欧洲危重病巴塞罗那年会上首次提出到现在已经过去了十个年头,这十年间通过临床的实践,人们逐渐加深了对脓毒症的认识,并不断对该指南进行完善。从2002年至今共有三次较大的修改分别是2002年指南、2004年指南和2008年指南;而且这其中还有每年细微的修订。在今年的美国危重病会议上拯救脓毒症委员会的透露了一些2012年指南的修订计划,与2008年指南相比有如下几点不同,需广大临床医生在临床实践中充分认识。

一、液体复苏

12008年指南推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏,但没有证据支持哪一种类型液体更好(推荐级别1B)。然而在2012即将改版的指南中强烈建议使用晶体液(如生理盐水)对严重脓毒症患者进行初步液体复苏。初始输液量应当是在最初的4-6小时之内输注1L或者是更多的晶体液,最小剂量是30mL/kg的晶体液(推荐级1A)。

22008年指南提到只要患者血流动力学(血压,delta脉冲压,或两者兼而有之)持续改善,就应当继续补液,并且推荐级别是1D级,新版2012指南将推荐级别提升到了1C级。

32008年指南没有明确提及应用白蛋白在治疗中的作用。新指南提出对于严重脓毒症和脓毒性休克的初步复苏治疗患者可以增加白蛋白(推荐级别2B

42012年指南强烈建议不的使用羟乙基淀粉大于200 kDa的分子量的胶体液进行液体复苏(推荐级别1B)。目前尚无低分子量羟乙基淀粉类,或明胶的使用推荐,这些临床试验正在进行中,尚待证实。

二、升压药和强心药

12012年指南推荐首选去甲肾上腺素(Levophed)进行升压药治疗的推荐级别由1C上升为1B2008指南建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药(推荐级别 2C)。给予去甲肾上腺素后联合0.03U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。2012年指南提出加压素0.03单位/分钟,是去甲肾上腺素的一种替代,或可能在用去甲肾上腺素的基础上加用加压素(推荐级别2A级)。

22008年指南提出脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素(推荐级别:2B)。2012新指南提出如果加第二个升压药是必要的,肾上腺素是弱推荐升压药的选择(推荐级别2B级)。

32012指南建议多巴胺在高度选择的患者中应用,这些患者的心律失常的风险应该是非常低的,同时有低心率和/或心输出量(推荐级别2C级)。2008指南则未充分说明多巴胺的适应症。

42012新指南提出多巴酚丁胺强烈建议用于心功能不全的患者(其本身或与另外一个升压药合用),高灌注压和低心输出量,或在有效容积复苏达到血压恢复后尚有低灌注的临床症状(推荐级别1C)。

三、关于皮质醇激素的使用

建议不给经液体复苏或是血管加压等药物治疗后可以恢复足够血压的患者静脉注射皮质类固醇激素。2008指南提及氢化可的松剂量应300mg/d(推荐级别1C)。2012新版建议用升压药难治性感染性休克,建议连续输共计200 mg/24小时四氢化可的松(推荐级别2C)。

四、ARDS的机械通气

1、使用高水平的PEEP,推荐级别由20081C降至2C

22012指南提出在高PEEPFiO2的情况下患者仍然有严重的低氧血症,则进行肺复张通气(推荐级别2C)。

32008年指南提出对需要保持可能对机体造成潜在损伤水平较高FiO2或气道高压的ARDS患者,只要不存在体位改变的风险, 应考虑使用俯卧体位(推荐级别2C)。2012指南指南明确了氧合指数(PaO2/FiO2 ratios<100)时进行俯卧位通气(推荐级别2C)。

五、其他

1、如果中央静脉氧合监测是不可用,乳酸水平正常化作为早期目标导向治疗严重败血症的备用目标(推荐级别2C级)。

2、对于怀疑真菌感染源导致的严重脓毒症高危患者,进行侵袭性念珠菌病的检测,如1,3-β-D-葡聚糖,甘露聚糖,或反甘露ELISA抗体检测(推荐级别2B级)。

3、如果经验性抗生素治疗过程中没有发现感染,考虑使用低降钙素原水平作为一个支持停止抗生素使用的工具(推荐级别2C)。

参考文献:

1.2012年美国危重症学会会议纪要

2.Dellinger RP et al. Surviving Sepsis campaign guidelines. Intensive Care Med 2008.

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