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从SARS到H7N9禽流感 教训、经验与未来

来源 广州医学院附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 作者 钟南山 添加时间 2014/3/13 点击次数 5421

     自从广州呼吸疾病研究所在2002年12月22日遇到第1例严重急性呼吸综合征(SARS)患者至今已经10年了。10年来,国际上发生过多起呼吸系统病毒性传染病事件。就拿冠状病毒感染而言,除了2003年全球的大流行以外,在2003年12月至2004年1月发生了4例散在病例;在2004年3月至5月发生了9例实验室传播病例。在2012年10月至2013年2月发生了17例新型冠状病毒感染。至于禽流感,从2003年以来,出现了人感染H5N1高致病禽流感散发病例,病死率在60%以上。

    在2009年4月,全球发生了猪流感(新甲型H1N1)大流行。从2013年2月至今,又发生了散发性的人感染H7N9禽流感(截至4月17日10时全国已有77例确诊病例——编者注)疫情。由此可见,突发性呼吸系统病毒传染病事件始终未有停息。以下就10年来我国学者在呼吸系统病毒性传染病防控、流行病、诊治、药物疫苗方面的研究进展进行梳理。

病毒溯源及流行病学研究

    对于突发性呼吸系统传染病的病原发现及传染途径,我国和国际上的研究取得了长足进展。

    在病毒的溯源上可以这样来归类:SARS、H5N1及新H1N1感染,人们在临床上首先发现有人群的聚集性和人际感染的可能,再去寻找病原。对于SARS,也曾误认为其病原就是衣原体,但通过临床实践不能证实。经过了近4个月的努力,才确定为SARS冠状病毒。而对最近几个月发生的新冠状病毒及H7N9禽流感,则是在1个家庭先后有3例患者发生不明原因的流感样症状合并肺炎,而抗生素治疗无效的基础上医务人员提高警觉,寻找出新的病毒感染源——发现新病原的关口大大前移了。

    关于传播途径,10年前当SARS发生感染及流行时,它是如何传染的?经过了4个多月,发现了病原,又经过1个多月的研究,发现可能人与动物(啮齿类猫科,以果子狸为代表)之间有互相传播的现象。在2003年年底第2波SARS疫情出现时,采取了关闭野生动物市场的措施,使SARS的传播受到明显控制。之后,又发现在蝙蝠(特别是中华菊头蝠)也存在与SARS冠状病毒高度同源的病毒。至今,其传播链条仍未清晰,需要做更多的研究才能阐明并指导防控。

    至于H5N1禽流感,很快证实是由家禽直接传染给人类。而近期的H7N9禽流感,越来越多的证据也说明是由禽类感染到人,这对我们有效防控极为重要。

疾病发生机制研究

    急性病毒性呼吸系统传染病病死率很高(特别是H5N1和H7N9),研究认为这是病毒在体内繁殖引起靶细胞的免疫功能紊乱,大量细胞因子及趋化因子的释放(细胞因子瀑布样效应)从而导致肺组织及多种器官损伤,是一个病毒促发体内的异常免疫炎症过程。这10年来也开展了很多研究,例如SARS及H5N1可激活调控免疫功能的JAK3信号通道从而引起细胞因子风暴;病毒侵入引起体内肺泡细胞自噬死亡;SARS病毒作用于血管紧张素转换酶(ACE)-2受体造成肾素血管紧张素紊乱,进而引起器官损伤。根据以上机制,采用JAK3信号通道抑制剂、ACE抑制剂或者细胞自噬抑制剂(如氯喹等)有可能减少病毒引起的肺损伤,这需要在临床实践中证实。

药物疫苗研究

    近年来,国内在发展有效的药物及疫苗上业已取得了长足的进步。帕拉米韦作为国际上首个神经氨酸酶的静脉输注制剂在中国上市。中医药对此类传染病的诊治也经历了从经验医学到循证医学的转变,连花清瘟胶囊及金花清感胶囊首次采用双盲对照的方法证实了它们的疗效。在疫苗制作方面,10年前SARS疫情发生了近5个月,我国的疫苗研制刚完成临床前的研究阶段,准备进入临床试验。而对新型H1N1流感疫苗,我国从基因测序测定病原到投产应用,只用了4个多月,有近1亿人接受了疫苗接种,研发及生产的速度国际罕见,说明只有用最快的速度发现病原及明确基因序列才能为制备疫苗争取时间。

临床救治研究

    在临床救治方面,我们的进展还不够快。重症H7N9禽流感患者的高死亡率就可说明。10年前对免疫调节剂肾上腺皮质激素的应用,我们总结出只要坚持3R原则(合适的患者、合适的时间、合适的剂量),是可以提高重症SARS患者生存率的。但是在后来H5N1、H1N1重症患者救治上未能证实这一结果。这就像对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者是否该用皮质激素治疗一样,有较大的争议。在呼吸衰竭早期使用无创通气明显减少了气管插管,减少了死亡率,有研究认为可能增加气源性交叉感染的机会,但在临床上没有得到证实。康复患者的血浆输注对于重症患者的抢救被证实是有效的,如对重症的H5N1和新H1N1患者,但血浆的来源有限。

    这10年来,政府、公众和科技工作者对急性病毒性呼吸系统传染病事件的警觉性明显提高,也更加重视,信息公开、透明度有了很大提高。在及早发现病原、阐明传播途径及快速诊断、试剂的研制方面都取得了可喜的进步。但是在研发有效的抗病毒药物(如新型抗神经氨酸酶、SiRNA吸入剂),抑制细胞因子风暴引起的肺损伤的药物及临床救治方法、技术(如通用抗体研发等方面)还明显落后于当前防控的需求,而且是当前救治危重患者急需的,需要加倍努力。

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