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认识马尼菲青霉菌感染

来源 广西医科大学第一附属医院呼吸内科 作者 何志义 添加时间 2014/8/22 点击次数 13126

马尔尼菲青霉病(Penicilliosis marneffei,PSM)是由马尔尼菲青霉菌(Penicillium marneffei,PM)感染引起的一种深部机会致病性真菌疾病,常见于免疫缺陷病人,现在越来越多的资料表明健康宿主也能发病。健康宿主发生的PSM临床表现复杂而且病原学培养阳性率低,肺部病变易误诊为结核。本文通过回顾分析筛选3例累及肺部、支气管、胸膜的健康宿主发生的PSM,提高临床医生对该病的认识。

病例1 患者女性,41岁,干部。因“反复发热伴淋巴结肿大7月”于2012-5-9日入我院。曾住院查胸部CT(2011-12-30)(图1)示左肺上叶空洞形成,诊断为肺结核,抗结核治疗效果不佳入我院治疗。发病以来体重减轻5kg。既往有亚急性甲状腺炎,服用地塞米松5mg/天,共2月。有经常下乡史。入院查体:体温38°C,全身散在红色硬结,有压痛,皮温高。右颌下可触及大小约5×7cm肿物,活动度差。胸骨有压痛。双肺叩诊呼吸音粗,未闻及干湿罗音。入院检查:白细胞计数14.44×109/L,中性粒细胞比0.787,淋巴细胞比0.094,血红蛋白83.7g/L。白蛋白32.3g/L,球蛋白46.9g/L,白/0.7,超敏CRP82.17mg/LHIV阴性,自身抗体阴性。31/5出现胸锁骨疼痛,予骨髓穿刺活检术示反应性骨髓象。骨ECT,提示胸骨和左锁骨放射性浓聚。患者抗结核治疗效果不佳,未覆盖真菌,出现骨质破坏,考虑真菌感染可能性大,予4/6加用两性霉素B脂质体从10mg/天逐渐增至50mg/天,体温逐渐降至正常。25/6骨髓活检培养出马尔尼菲青霉菌 ,确诊马尔尼菲青霉病,治疗好转出院。8月份发现肾功能损害,两性霉素B脂质体减量至30mg/天后一周病情有反复,加用伊曲康唑0.2g Bid口服。之后患者定期复查,症状好转,胸部CTECT复查好转,目前继续口服伊曲康唑0.2g Bid抗真菌治疗。

病例2 患者男性,49岁,银行职员。因“咳嗽、发热2月,胸痛10天”于2013-4-22入院。曾当地治疗无好转。发病以来体重减轻3kg。既往体健,有竹鼠接触史。入院查体:体温36.6℃,颈部可扪及数个肿大淋巴结。胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。入院检查:白细胞计数15.6×109/L,血红蛋白120.5g/L,中性粒细胞比0.682,淋巴细胞比0.188。白蛋白34.3g/L,球蛋白33.7g/L,白/1.0,超敏CRP62.8mg/L,血沉70mmHIV阴性、自身抗体阴性。胸部CT示左肺炎,纵膈淋巴结核可能。行骨髓穿刺活检提示反应性骨髓象。考虑结核病,4/5开始抗结核治疗后患者症状好转。出院后规律服用抗结核药物,26/9出现左胸背隐痛再次入院。入院查体发现左中腹壁及左大腿内侧可触及包块。入院后考虑抗结核治疗5个月效果不佳,复查胸CT(2013-10-8)(图2)示左肺上叶肺不张,左侧胸膜腔积液。纤支镜检查支气管腔粘膜见多个息肉样结节,以左上支气管开口为重,左上叶开口处可见一较大息肉样肿物不完全堵塞管口(图3);肺泡灌洗液、左大腿内侧结节和支气管结节培养出马尔尼菲青霉菌(图4)。诊断马尔尼菲青霉病明确,予两性霉素B脂质体治疗,从10mg/天逐渐增至50mg/天。后因肾功能损害两性霉素B脂质体减量为30mg/d静脉滴注+伊曲康唑口服0.2g Bid 。治疗后纤支镜检查与之前比较结节明显减少。患者症状好转,肺部CT复查好转,此后定期门诊复诊。

病例3 患者男,57岁,广西防城港人,农民,因“发现左颈部肿物4月,咳嗽咳痰2月”于2014418入我院。自发病以来体重下降5kg,既往体健。入院查体:体温37.2°C,左颈部可触及数个肿物,活动度差,有压痛。右下肺叩诊浊音及呼吸音减弱,未闻及干湿罗音。入院检查:白细胞计数19.76×109/L,中性粒细胞比0.786,淋巴细胞比0.128,白蛋白28.1g/L,球蛋白37g/L,白/0.8,超敏CRP79.63mg/L,血沉55mm。自身抗体ANA+),HIV阴性。查胸部CT2014-04-28)示右肺中叶絮状致密影,右侧胸腔积液。淋巴结活检病理回报示慢性淋巴结炎。胸腔置管引流术,胸水检查示渗出液。7/5完善胸腔镜(图4):脏层胸膜见较多胸膜粘连带,脏壁胸膜可见多个小结节。胸膜活检病理示肉芽肿和少许纤维物质。予抗炎后患者自觉症状好转,12/5患者要求出院。14/5肺泡灌洗液,胸膜组织培养出马尔尼菲青霉菌,但是患者出院,未能行抗真菌治疗。出院后1月出现背部刺痛,于10/6再次入我院治疗,予首剂伏立康唑0.4gq12后次日改为0.3g q12抗真菌维持治疗,患者左颈部肿物明显消退,背部疼痛缓解出院,18/7复查胸部CT好转。出院后伏立康唑0.2g q12口服维持治疗。




1胸部CT示左肺上叶尖后段片状致密影,可见小空洞影。 图2胸部CT示左肺上叶肺不张;左肺炎症,左侧胸膜腔积液。图3纤支镜示支气管管腔粘膜不规则见多个息肉样结节。左上叶开口处可见一较大息肉样肿物不完全堵塞管口。图4 胸腔镜示脏层胸膜可见较多胸膜粘连带,脏壁胸膜可见多个小结节。图5 沙氏培养基25°C37°C马尔尼菲青霉菌菌落。


讨论

马尔尼菲青霉病是由马尔尼菲青霉菌感染所引起的一种深部真菌感染性疾病,该菌是由Capponi1956年从越南野生中华竹鼠肝脏中首次分离出并命名。该病主要流行于东南亚一带,在我国以广西广东多见。有文献研究中国大陆1984年到2009年感染马尔尼菲青霉菌668例患者中有99.4%病例发生在中国南部,以广西广东为主,有87.7%病例发生在艾滋病患者中,有3.8%的病人发生在其它免疫抑制患者中,有8.5%发生在免疫功能正常者 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA [2]

PM的传播途径尚不明确,公认的主要传播途径有呼吸道,消化道,外伤等,亦不除外接触孢子污染的土壤而感染。本报告中三例病人都为广西人且有长期野外作业史,其中一例有竹鼠接触史,有可能通过呼吸道或者接触孢子污染的土壤而感染。

马尔尼菲青霉菌病的常见的临床表现为发热,贫血,消瘦,呼吸道症状,皮肤损害,肝脾肿,淋巴结肿大。播散型PSM常累及肺,皮肤,网状内皮系统(包括骨,骨髓,关节,淋巴结,心包,肝脾)。不同宿主状态下PSM临床表现也有不同,HIV阳性患者主要表现为持续性发热,软疣状皮肤损害,血培养阳性率高,白细胞正常或偏低等。HIV阴性患者主要表现为间歇发热,皮下结节和脓肿,淋巴结肿大,骨痛溶骨,白细胞增高等 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA [5, 6]。本报告中三例患者都是HIV阴性,免疫健全者。三例临床表现上一方面有体重下降,低蛋白血症,贫血,白细胞显著增高,超敏CRP增高等全身消耗全身炎症反应,另一方面局部淋巴结肿大及皮下结节或脓肿形成,骨痛溶骨表现。

马儿尼菲青霉菌肺部表现具有多样性,可以表现为实质改变、间质改变、纵膈淋巴结肿大、胸膜改变及气管改变。本篇文章涉及的三例患者肺部受累到肺实质、胸膜及气管,说明马儿尼菲青霉菌病变的多样性,同时本病大部分患者是播散性全身受累,其病例一出现溶骨性改变,病例二出现皮肤受累。马儿尼菲青霉菌气管受累目前报道较少,病例二长期接触竹鼠,同时家中院子长期寄居竹鼠,同时其发病首先是气管病变,因此在传播途径可能是吸入马儿尼菲青霉菌而致病,气管镜下表现为支气管黏膜下息肉样结节。本病例三首先获得了胸腔镜下病变报告,镜下表现为胸膜粘连,脏壁层胸膜可见小结节。

马尔尼菲青霉病的诊断主要靠沙氏琼脂培养基25℃及37℃环境下可培养出PM(金标准)(图16,17)。治疗上马尔尼菲青霉菌对多种抗真菌药还是比较敏感的。目前推荐给HIV患者感染者是给予两性霉素B0.6mg/kg/天,共2周,然后予口服伊曲康唑200mg,一天2次,共10[7]。对于健康宿主播散性PSM的临床治疗方案目前没有统一,应根据患者的实际情况,结合体外药敏检测结果,合理选择有效抗真菌药物。在使用两性霉素B过程中特别注意肾功能,本报告中2例病人就有肾功能损害情况。

无论宿主状态如何,PSM的复发率死亡率高,甚至数年后依然有复发的病例,而且在长时间的治疗中,常出现耐药现象,导致复发而治疗失败。病例1自发病以来在我院反复住院多达11次,治疗过程中有反复,目前仍在维持治疗定期复诊中。病例2住院也有4次,有误诊史,确诊治疗后目前也继续用药中。病例3今年刚发病,确诊较及时,往后的随诊随访很需要。早期诊断治疗与定期复诊对患者预后帮助较大。



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      何志义
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